本標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、科室設(shè)置

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，實(shí)行二級(jí)分科，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。

（一）臨床科室

1.一級(jí)專(zhuān)業(yè)科室

設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二級(jí)專(zhuān)業(yè)分科

（1）內(nèi)科 ：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室。

（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專(zhuān)業(yè)科室。

（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室。

（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專(zhuān)業(yè)科室。

（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室

應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書(shū)室、預(yù)防保健科。

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科

1.全院應(yīng)有2個(gè)以上重點(diǎn)專(zhuān)科。

2.重點(diǎn)專(zhuān)科條件：

（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱(chēng)；

（2）專(zhuān)業(yè)水平居國(guó)內(nèi)先進(jìn)行列；

（3）專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)；

（4）具有20張以上床位，有開(kāi)展本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。

二、人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿(mǎn)足下列要求：

1.醫(yī)師與護(hù)士比為1∶2

2.主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%。

3.臨床營(yíng)養(yǎng)師以上職稱(chēng)人員≥2人。

4.工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。

5.各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任必須是主任醫(yī)師，一般二級(jí)科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國(guó)家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。

三、管理水平

三級(jí)醫(yī)院必須實(shí)行科室管理。各級(jí)管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱(chēng)、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)還應(yīng)滿(mǎn)足下列要求：

1.全面了解三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱(chēng)，三年以上三級(jí)醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。

2.上崗前經(jīng)過(guò)管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。

3.能設(shè)計(jì)和組織制訂醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項(xiàng)目規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，并能組織實(shí)施。

4.能了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。

5.具有隨擔(dān)醫(yī)院管理教學(xué)、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實(shí)習(xí)的能力。

6.注意公共關(guān)系，能爭(zhēng)取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。

四、技術(shù)水平

三級(jí)醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級(jí)以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個(gè)以上重點(diǎn)專(zhuān)科水平進(jìn)入國(guó)內(nèi)或國(guó)際先進(jìn)行列。

（一）臨床科室

（二）醫(yī)技科室

（三）重點(diǎn)專(zhuān)科

1.學(xué)科帶頭人在國(guó)內(nèi)具有一定的知名度。

2.能熟練地開(kāi)展所要求的診療技術(shù)。

3.能開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室研究。

4.有部（委）、省級(jí)以上科研成果。

5.有國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。

6.每年在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

（四）預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。

1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)驗(yàn)。

2.能開(kāi)展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。

3.能開(kāi)展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢(xún)等門(mén)診服務(wù)。

4.開(kāi)展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

按照《全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學(xué)管理組織，并達(dá)到以下要求：

1.能承擔(dān)醫(yī)學(xué)大專(zhuān)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.有研究生（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計(jì)劃。

3.教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用合理。

4.教學(xué)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。

5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿(mǎn)足臨床教學(xué)的需要

（二）科研

1.有科技檔案、科研檔案、科研計(jì)劃、成果、檔案管理。

2.在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，國(guó)際論文≥1篇；國(guó)家級(jí)論文≥10篇；參加或國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國(guó)性學(xué)術(shù)講座≥1次。

3.按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì)，有國(guó)家二級(jí)以上科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥1項(xiàng)；部（委）、省三級(jí)科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

4.參加科研課題設(shè)計(jì)并參與實(shí)際研究的中青年人員獲獎(jiǎng)人數(shù)≥30%。

六、醫(yī)療設(shè)備

1.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與其他功能相適應(yīng)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具有其所開(kāi)展的醫(yī)療、教學(xué)、科研所必需的基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。

2.搶救室，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗(yàn)室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點(diǎn)專(zhuān)科，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務(wù)的基本設(shè)備，并達(dá)到有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

3.對(duì)大型設(shè)備應(yīng)進(jìn)行成本效益分析，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

七、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)要做到。

1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.指導(dǎo)基層開(kāi)展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析。

3.根據(jù)需要參與并指導(dǎo)基層開(kāi)展慢性非傳染性疾病的登記報(bào)告監(jiān)測(cè)工作。

4.能開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開(kāi)展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中外文化情報(bào)工作。

6.能開(kāi)展信息資料科學(xué)分類(lèi)、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類(lèi)情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。

8. 能應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（室），具有足夠的中外文醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)圖書(shū)和期刊。

八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥90%

3.臨床診斷符合率≥90%

4.二級(jí)轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)專(zhuān)科確診率≥95%

5.CT檢查陽(yáng)性率≥60%
（附有病例分析報(bào)告）

6.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%

7.核磁共振檢查陽(yáng)性率≥70%

8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年均每次VIS＜120（三級(jí)特等醫(yī)院VIS＜80）

9.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允許誤差范圍內(nèi)

10.細(xì)菌質(zhì)控            參考

11.尸檢率≥15（新生兒尸檢除外）

12.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（在同級(jí)醫(yī)院中）處于較高水平

13.危重病人急診搶救成功率≥80%

14.危重病人病房搶救成功率≥84%

15.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

16.同一病例一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較）處于較低水平

17.單病種病死率低于同級(jí)醫(yī)院平均值

18.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

19.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%

20.單病種術(shù)后十日死亡率低于規(guī)定病種平均水平

21.麻醉死亡率≤0.02%

22.門(mén)診處方合格率≥95%

23.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

24.甲級(jí)病案率≥90%
（無(wú)丙級(jí)病案）

25.X光攝片甲片率≥40%

26.五處護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%

28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

29.特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%

30.常規(guī)器械消毒合格率100%

31.開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理≥20%

32.陪護(hù)率≤5%

33.治療飲食就餐率100%

34.住院病人就餐率≥90%

35.院內(nèi)感染率≤10%

36.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0 .5%

37.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0

38.醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)定性處理正確100%

39.昏迷和癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0

40.年意外事故發(fā)生次數(shù)0
（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）

41.病床使用率≥85%-≤93%

42.平均住院日≤20天

43.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

44.副主任醫(yī)師以上人員出普通門(mén)診≥2次/周

45.完成指令生任務(wù)100%
（含搶救、援外、支邊等）

46.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

47.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用率≥30小時(shí)/周

48.醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%

49.急救物品完好率100%

50.一個(gè)一針一管執(zhí)行率100%

三級(jí)醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)措施。省（市）醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量水準(zhǔn)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)審結(jié)果將三級(jí)醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四個(gè)等次。

一、三級(jí)特等醫(yī)院

醫(yī)院對(duì)建設(shè)成績(jī)卓著。其總體水平居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先行列。部分專(zhuān)業(yè)能體現(xiàn)國(guó)際或當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，完全達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的要求，另外還應(yīng)達(dá)到以下要求：

1.各臨床學(xué)科綜合水平在國(guó)內(nèi)處領(lǐng)先地位，能接受其他三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。

2.至少一個(gè)以上重點(diǎn)專(zhuān)科跨入國(guó)際先進(jìn)行列并具有一定影響。

3.具有與世界衛(wèi)生組織或國(guó)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)合作的學(xué)術(shù)中心。

4.在同一評(píng)審周期內(nèi)，承擔(dān)2-3項(xiàng)部級(jí)以上科研究項(xiàng)目，至少獲一項(xiàng)二級(jí)以上國(guó)家級(jí)科研成果獎(jiǎng)。

5.能培訓(xùn)主治醫(yī)師以上的進(jìn)修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。

二、三級(jí)甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績(jī)顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和技術(shù)設(shè)施等，按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查達(dá)900分及以上。

三、三 級(jí)乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績(jī)尚好，其科室設(shè)置、人員配備、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、技術(shù)設(shè)施等，按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查達(dá)750-899分。

四、三級(jí)丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績(jī)，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與本標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查在749分及以下。三級(jí)丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的改進(jìn)措施。