2018年，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院改革將進(jìn)一步推進(jìn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、完善分級(jí)診療模式，提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，以實(shí)現(xiàn)老百姓“大病不出縣”，擺脫“看病貴”難題。然而，分級(jí)診療能否成功，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在縣級(jí)公立醫(yī)院改革。作為醫(yī)療體系中承上啟下的樞紐，縣級(jí)公立醫(yī)院必然會(huì)迎來(lái)巨大改變。

最近，《2018中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力大會(huì)》上，公布了2017中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排行榜，縣級(jí)醫(yī)院500強(qiáng)新鮮出爐，縣級(jí)醫(yī)院新一輪的綜合實(shí)力排名引起了廣泛關(guān)注。之前“比上不足比下有余”的縣級(jí)醫(yī)院，如今成了眾人矚目的關(guān)鍵角色，可以說(shuō)是醫(yī)療改革中最受益的一方。

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了“國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“33號(hào)文件”)。

“33號(hào)文件”指出縣級(jí)公立醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。自此，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革在全國(guó)范圍拉開(kāi)序幕。

分級(jí)診療背景下，縣級(jí)醫(yī)院連接著基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的重要橋梁。作為分級(jí)診療的“命門(mén)”，縣級(jí)醫(yī)院將來(lái)迎來(lái)如下七大變化：

1、大批縣級(jí)強(qiáng)勢(shì)學(xué)科和特色專(zhuān)科將崛起

國(guó)務(wù)院在2014年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》中要求，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

分級(jí)診療力求的就是“小病不出村，大病不出縣”，如何做到“大病不出縣”?那就必須要提高縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)“大病”的診治能力，因此，縣級(jí)醫(yī)院的各個(gè)專(zhuān)科實(shí)力必須得到實(shí)質(zhì)性的提升。

不久前，河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任就提到：“100種病必須在縣醫(yī)院看，50種病必須在鄉(xiāng)里面看?！? 可見(jiàn)在縣醫(yī)院看病這個(gè)問(wèn)題上，政府會(huì)采取強(qiáng)制性干預(yù)措施，大部分在基層不能解決的常見(jiàn)病、多發(fā)病，將都由縣級(jí)醫(yī)院接手，這也倒逼縣級(jí)醫(yī)院提高自身相關(guān)專(zhuān)科實(shí)力，完成使命。

另外，三級(jí)醫(yī)院也會(huì)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院展開(kāi)對(duì)口支援工作，從城市三級(jí)醫(yī)院選聘一批管理人員和業(yè)務(wù)骨干前往縣級(jí)公立醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、科主任?？h級(jí)公立醫(yī)院在學(xué)科服務(wù)能力上將得到大幅提升，強(qiáng)勢(shì)學(xué)科、特色專(zhuān)科將大批崛起。

2、“身兼多職”，變身基層大總管

作為醫(yī)聯(lián)體的模式之一，縣域醫(yī)共體是推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要抓手?？h級(jí)公立醫(yī)院要通過(guò)醫(yī)共體對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供管理和支援，帶動(dòng)和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的能力。

在今年2月12日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會(huì)上就強(qiáng)調(diào)，把縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從人財(cái)物的管理制度上整合成一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，這樣，他們由過(guò)去的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、各自為政變成了“一家人”，成為一個(gè)系統(tǒng)性的服務(wù)體系，這樣不僅可以讓在職醫(yī)生體驗(yàn)多個(gè)部門(mén)之間的滿足感，還能不斷提高個(gè)人的專(zhuān)業(yè)水平。

因此，很多縣級(jí)公立醫(yī)院不再只是單獨(dú)管好自己，而是負(fù)責(zé)著自己牽頭的整個(gè)醫(yī)共體的內(nèi)部管理，尤其是在緊密醫(yī)共體中，實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用”，利益一體化，管理一體化，甚至有的縣醫(yī)院還可以行使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的行政任免權(quán)，可謂責(zé)任重大。

3、高層次人才大批回流

人才回流，表面留人，實(shí)則留心。人才匱乏一直都是縣級(jí)公立醫(yī)院面臨的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題，高不成低不就的位置使很多人才不愿來(lái)縣級(jí)醫(yī)院工作。如今不同了，縣醫(yī)院作為縣域醫(yī)共體的龍頭，基層的掌舵者，要想能讓基層人才留得住，首先要保證縣級(jí)醫(yī)院的人才供給。

在2014年中央印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見(jiàn)的通知》中，要求采取政策支持、授予榮譽(yù)等措施，引導(dǎo)城市大醫(yī)院在職學(xué)科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級(jí)公立醫(yī)院工作，并為其長(zhǎng)期在縣級(jí)公立醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。鼓勵(lì)已退休的學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干到縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)。

除了上級(jí)幫扶，近幾年國(guó)家還不斷落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院的用人自主權(quán)，在待遇、職稱(chēng)和專(zhuān)業(yè)方面都給予了保障和傾斜。在待遇方面，完善績(jī)效工資制度，醫(yī)院通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

今年1月份，甘肅省就下達(dá)文件，探索縣級(jí)公立醫(yī)院建立“允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的機(jī)制，并逐步實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)外人員同崗?fù)晖觯@為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才流向縣級(jí)醫(yī)院創(chuàng)造了條件。

4、醫(yī)保保障水平提高

“33號(hào)文件”中指出，要逐步提升縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例間的差距。

近日，廈門(mén)市出臺(tái)新政策，將調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)定醫(yī)院級(jí)別越低，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例越高。以廈門(mén)市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為基準(zhǔn)，市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)上浮，市一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)下調(diào)，拉開(kāi)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距從而引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

利用醫(yī)保杠桿來(lái)吸引患者在縣級(jí)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)于擔(dān)負(fù)著醫(yī)治“大病”責(zé)任的縣級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)保保障水平會(huì)不斷提高。

此外，醫(yī)保改革制度還包括提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，一半用于大病保險(xiǎn)。擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。繼續(xù)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等。

5、提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力

各縣(市)圍繞近三年縣外轉(zhuǎn)出率靠前的5—10個(gè)病種確定需要重點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)的相關(guān)臨床和輔助科室，提出人才、技術(shù)、學(xué)科和管理能力提升需求，省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)政府相關(guān)部門(mén)采取多種方式加大支持力度，在對(duì)口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應(yīng)。

同時(shí)積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享。加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善信息安全保護(hù)體系。加強(qiáng)縣級(jí)人口健康信息平臺(tái)(數(shù)據(jù)中心)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)上聯(lián)下通，對(duì)上與對(duì)口支援的大型醫(yī)院相連，對(duì)下連接區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。

6、“預(yù)防+治療”守護(hù)群眾健康

在如今大健康理念下，建設(shè)推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略，縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)模式將迎來(lái)重大轉(zhuǎn)變。

在《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見(jiàn)的通知》中，明確了縣級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，其承擔(dān)著縣域居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，以及部分公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等工作。

當(dāng)前縣級(jí)公立服務(wù)模式轉(zhuǎn)變要體現(xiàn)在，醫(yī)院角色向“健康守門(mén)人”轉(zhuǎn)變;工作內(nèi)容要由單一診療向健康教育、預(yù)防保健、康復(fù)治療等健康管理工作轉(zhuǎn)變?？h級(jí)公立醫(yī)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中心，服務(wù)模式由單一向多元化轉(zhuǎn)變。

7、建立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制

所有縣級(jí)醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

其次，在保證醫(yī)?；鹂沙惺?、總體上群眾負(fù)擔(dān)不增加的前提下，將通過(guò)推進(jìn)藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)、流通、使用等方面改革降低的費(fèi)用，主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不得直接返還醫(yī)院。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。價(jià)格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

縣級(jí)醫(yī)院處于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的中間位置，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的紐帶，也是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的成敗，直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果體現(xiàn)，因此，縣級(jí)醫(yī)院需要立足本身，輻射基層，聯(lián)動(dòng)上層，全面推進(jìn)醫(yī)改工作。